義足と義手のリハビリテーション

切断のリハビリテーション医学

義足リハにおけるレントゲン検査の活用法

義足リハにおけるレントゲン検査の活用方法を紹介します。

断端のレントゲンではなく、義足を装着した状態でのレントゲンです。

今回は下腿義足の場合です。

下腿義足を装着した状態でレントゲンを撮ると分かることが2つあります。

アライメント

一つはアライメントです。

アライメントは荷重線がミクリッツ線を通るように設定するのが理想なので、レントゲンを見ることでアライメント調整の参考になります。

gisokutogishu.hatenablog.com

ミクリッツ線は以下の記事の解説が詳しいです。
(5)関節の変形と痛み | 酒井医療株式会社

義足長

もう一つは義足長です。

義足の場合、足の長さは通常、両側の上前腸骨棘もしくは腸骨翼の上縁を両手で触れることで確かめているはずです。

患者さんに「長さどうですか?」と聞いて確かめている義肢装具士理学療法士もいるかもしれません。しかし、患者さんに聞いてみても、長さが合っているかどうか正しく判断するのは難しいです。なぜなら患者さんにとっては義足を装着するという体験が生まれて初めてのことだからです。

レントゲンを撮ると脚長差がよく分かります。

こんな一般的ではない撮影オーダをどうしているかというと、私はレントゲン技師さんに「両足に均等に荷重をかけて、靴を履いたまま、上前腸骨棘まで含めて、撮影してください」とオーダーしています。撮影には今のところ私か理学療法士が立ち会っています。

以下の写真は下腿義足の立位レントゲン写真です。この写真を見て気づくことはありますでしょうか?

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上の方が切れているのでアライメントの評価はできませんね。

長さはどうでしょうか?

はい。膝の位置を見てみてください。膝の高さが違うことが分かると思います。

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計測すると約1cm違いましたので、その場で1cmの差高板を入れて再度撮影したところ右の写真のように脚長差が補正されました。

この結果を元に、この方の義足は義足長を1cm延長しています。

義足リハにおけるレントゲン検査の活用法の紹介でした。参考になれば。

両下肢切断者が仮義足リハ入院中に、もう片方の本義足作り直しが必要になった時、どのように対応したかという話

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タイトル分かりにくくてすみません。

以下のような状況を想像してみてください。

もともと大腿義足の仮義足を1年前に作りました。

それから1年経って今度は左下腿切断術を受けることになり、両下肢切断の状態となりました。

新たに下腿義足が必要になり、下腿義足の仮義足を作るために入院してリハビリテーションを行うことになりました。

両下肢に義足を装着してリハビリを進めたいところですが、右の大腿義足(仮義足)は1年経っており合わなくなっていて、作り直しが必要な状況になってしまっています。

 

このような状況の時、どうすればよいのでしょうか?

 

入院中ではありますが、大腿義足の本義足を役所に申請するしかありません。

入院中の場合、外出が自由にできないのが困ったところです。特に新柄コロナウイルスが流行してからはできるだけ外出を自粛することが病院からも求められています。

事情を話すと、役所の担当者の方も状況を分かってくれて、都道府県に掛け合ってくれましたが、都道府県の回答は基本的に来所してもらわないと支給の許可はできませんとの返答でした。

本義足の申請とその許可は住んでいる市区町村と都道府県の二段構えで行われます。

来所してくださいと言われても両下肢切断になってしまって入院中なのに...。

 

今回のケースでは、身体障害者手帳を使って本義足として支給してもらうために、私が市の身体障害者福祉の担当者と話し、県の身体障害者福祉の担当とも話しました。

状況を説明し、来所できない事情を説明しました。

その結果、やっとのことでしたが、県の担当者はソケットの交換だけは書類判定で認めてくれると言ってくれました。これは例外中の例外ですよと念押し(イヤミ?)されつつ。

膝継手の交換も必要だったのでこちらも手帳で支給してほしいとお願いしましたが、それはどうしても来所しないと無理ですと言われました。

もともと3R41マニュアルロック膝継手という固定膝継手を使っていたのですが、両下肢切断になってしまったので3R31シッティングアシスト付き固定膝の方が適切になりました。身体状況が変われば必要なパーツが変わるという話はよくあることです。

しかしながら、膝継手は来所しないとどうしても支給できないとのことでした。なぜなのか理解に苦しみます。

 

仕方がないのでそこから考えたのが膝継手を仮義足として処方するということでした。

仮義足は治療上必要な補装具として処方することが認められているものです。

たしかに今回は下腿切断術後のリハビリテーション治療のために病院に入院しています。

リハビリテーション治療のために大腿義足の膝継手が必要だからという理由付けは通るのではないかと考えました。

その線で市の国民健康保険の担当の人と電話で話したところ、なんと、問題ないとのお返事を頂きました。

というわけで、半分諦めかけましたが今回のケースでは、大腿義足のソケット交換を手帳で、膝継手の交換を保険で実施することになりました。

 

本義足の支給は自治体の判断一つでユーザーが振り回されるということが起こります。今回もそんなケースの一つでした。

なかなか出くわさない特殊なケースですが、同じような状況に遭遇した方の参考になれば幸いです。

超低活動の両下肢切断に適した足部とは?

今日のテーマは超低活動者*1の両下肢切断の場合、どのような足部が適切なのかというものです。

超低活動者は糖尿病やASO(閉塞性動脈硬化症)を合併していてなおかつ高齢であるという不利な条件が揃っていることが多いです。

両下腿切断ならまだしも、右は大腿切断で左は下腿切断みたいなパターンもあります。

超低活動者の場合、両下腿切断ならまだ歩き回ることに望みがあるのですが、片側は下腿切断でもう片側は大腿切断となると、義足歩行を外出時のメインの移動手段とするのは難しいです。

そのような方々は義足を装着し、自宅内をピックアップ歩行器を併用しながら歩く外出は車椅子でというパターンになることが多いです。

超低活動者の義足は足元の安定性が大切です。

筋力だけでなく、重度の糖尿病のためバランスの障害も著明な場合が多いからです。

その場合に気をつけなければいけないのは足部の選択です。

できるだけ安定性が高いものを選んだほうがいいです。

板バネの性能でしなる足部より、サッチフットや単軸フットのような安定性が高い足部をおすすめします

私がよく処方する足部は単軸フットやサッチフットです。

テリオンソフトのような低活動者用足部もあるのですが、安定性の点から両下肢切断の超低活動者にはあまりおすすめしません。

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単軸フットとテリオンソフトを比較した動画をお示しします。

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テリオンソフトはエネルギー蓄積型なので前後左右に不安定なのに加えて、フットカバーと中身の内部構造との間にも遊びがあり、単軸フットに比べると不安定です。

そのため超低活動の両下肢切断者では単軸フットやサッチフットのような歩くのにはあまり適していないけれども、安定性は高いような足部が適していると考えています。

これだけが答えではありませんが、医師、理学療法士義肢装具士の皆さまの参考になれば幸いです。

コンピュータ制御膝継ぎ手のイールディング機構

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コンピュータ制御膝継手ジニウムイールディング機構が膝折れを防いでくれている様子です。

イールディングが効いてジワッと曲がるため、右足を付く時間があり、膝折れを防いでくれています。

この動きができることが義足の膝継ぎ手にとってとてもすごいことなのですが、伝わりますでしょうか。分かりづらいでしょうか。

このイールディングという機能は、健常者の動きで言うと大腿四頭筋の遠心性収縮に相当します。この機能がダイナミックな動きを可能にしています。

非コンピュータ制御の通常の機械式膝継手だとこの動きで膝がスコッと折れてしまい、正座するような格好で転倒してしまいます。

※ 動画はユーザーさんの許可を得てアップしています。

義足に関わる医療従事者が義足パーツとうまく付き合うためにはどうすればいいか

義肢パーツには本当にたくさんの種類があります。

時間には限りがあるためすべてのパーツを試すことはできません。

いくらパーツに詳しい人でもすべてを知り尽くしている人はいないと思います。その必要もないように思います。

ではどのように考えて患者さんに義肢パーツを提供すればいいのでしょうか?

これは私の考えです。

切断患者さんをたくさん診ている施設では自ずと患者さんから評判の良いパーツの知識が蓄積されていきます。

義肢装具士さんやパーツメーカーさんからの情報も入ってきやすいです。

病院単独では義肢パーツの情報が入ってくる機会はほとんどありません。パーツメーカーは病院ではなく、義肢装具士さんと取引があるからです。

これは間違いないというコアなパーツを決めつつ、新たに義肢装具士やメーカーから聞いた評判の良いパーツを試す機会を少しずつ作り、実際に患者さんからの反応が良ければコアなパーツに加えていくという形がいいんじゃないかと思っています。

コアなパーツが増えすぎないことが病院が知識を蓄積していく上でのコツだと思います。

レギュラーメンバーを決めておいた上で、有望なパーツが出てきたらレギュラーメンバーと入れ替えるという感じです。

私の施設ではそのような考えのもと患者さんに試してもらう義肢パーツを決めています。 

gisokutogishu.hatenablog.com

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他のリハ施設や義肢装具製作所からも同じように比較検討した義肢パーツの情報が出てくるようになると、もっと患者さんに適した義肢パーツを選びやすくなるのではと思います。

義肢装具士さんの場合、関わりのあるパーツメーカーの情報を優先しがちと思いますが(ある程度仕方ないのですが)、患者さんのためには他のメーカーさんの情報もできるだけ収集し、有用であれば患者さんに提供するのが理想かと思います。

RPNIは切断術後の幻肢痛も予防するかもしれない(Kubiak CAら, Plast Reconstr Surg. 2019)

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この研究では、断端神経腫による痛みを予防し、幻肢痛を軽減するためのRPNIの可能性を検討している。

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Methods

予防的RPNIの有無にかかわらず四肢切断を受けた患者を対象とした。患者の特徴、切断レベル、術後合併症を確認するために後方視的調査を実施し、神経腫による疼痛と幻肢痛の有無を確認した。

Results 

計90名の患者が対象となった。45人の患者が最初の切断時にRPNI手術を受け、45人の患者がRPNIなしで切断術を受けた。

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対照群の患者6人(13.3%)が術後に症候性神経痛を発症したのに対し、予防的RPNI群では0人(0.0%)であった(p=0.026)対照群では41例(91.1%;p<0.0001)が幻肢痛を訴えたが、RPNI群では23例(51.1%)と幻肢痛を訴えた人数が少なかった。

Conclusions

切断術における予防的なRPNIは、RPNIなしで切断術を受けた対照患者と比較して、神経腫による疼痛と幻肢痛の両方の発生率が低く、切断後の神経腫による疼痛の予防は幻肢痛につながる中枢性疼痛メカニズムを減少させる可能性があることを示唆している。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

断端神経腫による痛みにRPNIが有効(Shoshana L. Wooら, Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016)

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RPNI(Regenerative Peripheral Nerve Interface)の手技(Fig. 1)。3×1×1.5cm程度の筋肉の遊離グラフトを神経の近傍もしくは離れたところから取ってきて神経を包む。総腓骨神経や坐骨神経などの太い神経は2つもしくは3つのfascicleに分けてRPNIをする(Fig. 2)。理論上は少ない軸索の方が筋肉への神経再支配が起こりやすいとされている。運動神経と感覚神経を分離する必要はない。どちらの神経でも筋肉への再支配は起こる。全ての縫合は6−0の非吸収モノフィラメントで行われた。神経上膜と筋膜(筋上膜)を2,3針縫合し、その後筋肉でくるむ。最後にグラフトの近位で神経上膜と筋肉を2針縫合する。神経はキンクさせたり、軸索を傷つけたりしないように注意する。

Methods
この研究は後ろ向きのケースシリーズである。2013年11月から2015年6月までの間に症候性の神経腫を発症し、その治療のためにRPNI手術が行われた患者が対象である。術後3ヶ月以上はフォローできたことも条件とした。最初の切断術の時にRPNIが行われた患者は除外している。

電話でのインタビューはFig3の用紙を用いて同一者が行った。PROMIS® (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System)に基づいている。これは病気や怪我に関連したアウトカム、痛みや障害のことについて評価するのに役立つとされている。

Results
16人が対象となった。全員が切断術後の神経腫治療目的である。少なくとも術後3ヶ月はフォローされた。

平均年齢は53.5歳だった。

女性が6人(38%)で男性が10人(63%)だった。

4人(25%)が血流障害による切断だった。5人(31%)は糖尿病だった。

10人が下腿切断、4人が大腿切断、2人が前腕切断、1人が上腕切断だった。

術前に神経腫による痛みがあった期間は1年から29年間で平均6.1年だった。

16人の患者のうち17肢(上肢3、下肢4)に神経腫による痛みがあった。

46回のRPNIが行われたが、平均すると1四肢につき2.7回のRPNIが行われた。

ドナーの筋肉は外側広筋が14例、腓腹筋が11例、大腿二頭筋が10例だった。他のドナーサイトとしては大臀筋、半腱様筋、ヒラメ筋、浅指屈筋などであった。

術前に義肢を装着できていた患者は16例中9例しかいなかったが、術後は16例中13例が義肢を装着できるようになった。

16例中5例(31%)に合併症がみられた。神経腫が別の場所にできた症例が2例あった。そのうち1例は5ヶ月経った頃にRPNI手術を行い、もう1例は経過観察された。

患者へのインタビューは術後平均7.5ヶ月に行われた。10段階の数値評価では痛みは71%減少した(平均8.7点改善した)。

11例の幻肢痛を持っていた患者のうち5例は少なくとも50%の幻肢痛の改善を認めた。

9人の患者が鎮痛薬を減らすことができた。

神経腫と幻肢痛を合わせた疼痛による影響(これは生活への影響度を測るもので影響が大きいほど数値が大きい)は平均4.6点から2.15点まで改善した。

75%と大半の患者が高い満足度を示しており、94%の患者がもしこの手術が提示されるならもう一度受けたい、88%の患者がこの手術を友人に勧めたいと言っていた。

Discussion
いくつかの問題点を挙げる。

技術的な観点から、軸索と筋移植片の体積の最適な比率はまだ分かっていない。

上肢神経腫と下肢神経腫に対するRPNI手術の影響の違いをサンプル数を増やしてより詳細に評価する必要がある。

この研究では、サンプル数が少ないためか症状の持続時間と痛みの軽減との関連は認められなかった。症状の持続時間が長い患者ほど、痛みは中枢神経的な要素が大きい可能性がある。いずれにしても、患者の生活の質は改善しているようであり、薬の調整の有無に関係なく、疼痛障害のスコアが減少していることが示されている。

2人の患者は7ヶ月と8ヶ月の時点で異なる部位に新たな神経痛を発症していた。これらの新しい部位は、その部位のより強い痛みを伴う神経腫に対してRPNI治療したがために明らかになった痛みである可能性が高いと著者らは考えている。

この研究は、患者数が少なく、対照群がなく、追跡調査期間が比較的短いレトロスペクティブなケースシリーズであるという点がこの論文のLimitationである。

Conclusions
RPNIはシンプルでありながら、神経腫の痛みに効果的な手技である。大半の患者は神経腫の痛みや幻肢痛に効果を示しており、その結果に満足している。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov