義足と義手のリハビリテーション

切断のリハビリテーション医学

断端神経腫による痛み治療のための手術手技RPNI(Regenerative Peripheral Nerve Interface)

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切断術後の神経腫による痛みは50%〜80%に生じていると言われているが、有効な治療法はない。著者らは神経腫の治療としてRegenerative peripheral nerve interface(RPNI)と呼ばれる外科治療を開発した。この手技はもともと筋電義手のコントロールのために神経を筋肉に縫合するところから始まった手技であるが、著者らは神経腫の痛みの治療や、神経腫による痛み予防の手技として有用なものであることを発見した。

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<実際の手技>

A. 神経腫の同定

B. 坐骨神経のような太い神経はいくつかの束にスプリットする。

C. 筋線維方向に縦3cm〜4cm、横1.5cm〜2cm、厚さ5mm〜6mmの大きさで筋肉のフリーグラフトを近くの筋肉から取ってくる。これは断端側でも切断側であってもよい。取ってきた筋肉上で筋線維の方向と同じ方向に神経を載せて、6−0ナイロンで神経上膜と筋肉を縫合する。さらに筋肉でくるんで筋肉同士を縫合する。

 

筋肉のフリーグラフト内で神経支配が始まり、神経腫ができるのを防ぐことができる。

この手技はTMR(Targeted muscle reinnervation)とは違い、神経をつなぐわけではないので顕微鏡下で手術しなくてもよく、簡便である。

RPNIのエビデンスだが、動物実験レベルでは筋肉のフリーグラフト内での神経支配や血流支配が確認されていて、軸索の延長と神経筋接合部の形成が確認されている。また、動物実験レベルではRPNIを行った場合、神経腫が形成されなかったことも確認されている。

著者らはRPNIは神経腫による痛みをなくすと考えてきたが、幻肢痛の改善にも有効なのではないかと考えている。(WooSL,KungTA,BrownDL,LeonardJA,Kelly BM, Cederna PS. Regenerative peripheral nerve interfaces for the treatment of postamputation neuroma pain. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016; 4(12):e1038.)

これまでに50症例181部位に切断術の際に予防的にRPNIを行っているが、術後1年で有症状の神経腫をきたした症例はなかった。(KubiakCA,KempSWP,CedernaPS,KungTA. Prophylactic regenerative peripheral nerve interfaces for the mitigation of neuroma pain and phantom limb pain [abstract P26] [published online May 1, 2017]. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5 (4)(suppl):120-130. doi:10.1097/01.GOX .0000516683.29865.06)

この手技はまだまだ全世界の外科医に知られていないが、これから標準的な手技になると著者らは考えている。著者らの施設では形成外科医、整形外科医、血管外科医、外傷医等、切断や神経損傷に関わるすべての医師にとって標準的な手技となった。RPNIは追加の金銭的、時間的コストも発生せず、手技も簡単であるため、神経腫治療のためにより多くの人々に知られることが期待される。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov